Достоверный признак биологической смерти

достоверный признак биологической смерти

Осмотр места происшествия и трупа на месте его обнаружения.

Судебно-медицинское исследование трупа

Абсолютные признаки смерти:

- наличие трупных пятен и трупного окоченения,

- снижения температуры тела ниже + 20 градусов,

- высыхание склеры и роговицы,

- признак Белоглазова (изменение формы зрачка при надавливании).

В медицинской практике посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

1. Функциональные признаки:

а) Отсутствие сознания.

б) Отсутствие дыхания, пульса, артериального давления.

в) Отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.

2. Инструментальные признаки:

3. Биологические признаки:

а) Максимальное расширение зрачков.

б) Бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов.

в) Снижение температуры тела.

4. Трупные изменения:

а) Ранние признаки.

б) Поздние признаки.

1) смерть насильственная,

2) и смерть ненасильственная.

Видами смерти, т.е. способами внешнего насилия на организм, могут быть:

1. Механические повреждения (травма).

2. Механическая асфиксия.

3. Действие крайних температур.

4. Действие лучистой энергии.

5. Действие электричества.

7. Изменение атмосферного давления.

8. Лишение пищи, воды.

9. Чрезмерное физическое перенапряжение.

10. Сильные психические воздействия.

2) Трупные пятна,

3) Трупное окоченение,

Охлаждение трупа при комнатной температуре происходит примерно по 1° за 1 час. В развитии трупных пятен различают три стадии: гипостаз, диффузия и имбибиция (пропитывание).

4) Торфяное дубление

Последовательность осмотра трупа на месте обнаружения

2) Предметы, находящиеся на трупе или под ним: следует изучить и описать только те предметы, которые лежат на самом трупе или соприкасаются с ним. В первую очередь имеются в виду предметы (орудия), которыми наносились повреждения: камень, палка, молоток, петля и т.д. некоторые предметы могут находиться в самом трупе (кляп во рту, нож в ране

3) Ложе трупа (поверхность на которой он обнаружен), осматривается и описывается в динамической стадии осмотра, после осторожного перемещения трупа с места его первоначального положения. В пределах ложа трупа выделяют 3 зоны: 1.Собственно ложе (поверхность, непосредственно контактирующая с трупом), 2.Проецируемая зона (ограниченная проекцией силуэта трупа), 3.Зона трупных выделений (участок поверхности, по которому растекаются продукты разложения трупа). При описании ложа трупа отмечают характер поверхности (деревянный пол, рыхлый снег и т.д.), наличие отпечатка тела трупа, загрязнений, каких-либо выделений или предметов под трупом.

4) Состояние и положение одежды и обуви на трупе: ее целость, загрязнения, наложения, помарки, состояние застежек и петель, наличие следов похожих на кровь или же выделения.

5) Общие данные о трупе: включают анатомо-конституционные сведения: пол, примерный возраст, длину тела, телосложение (правильное, неправильное), упитанность (пониженная, удовлетворительная, повышенная), цвет кожных покровов (бледный, смуглый, желтый), видимых слизистых оболочек, состояние зрачков, роговиц, состояние естественных отверстий, при наличии в естественных отверстиях инородных тел и выделений указать их характер, цвет и особенности. Все этот эксперт определяет не снимая одежду с трупа (только расстегивая и приподымая ее).

6) Особые приметы: рубцы, татуировки, родимые пятна, физические недостатки и пр. - описывается их размер, цвет, локализация, для татуировок - дополнительно дается описание.

7) Характер ранних трупных изменений и наличие поздних трупных изменений: (гниение, мумификация, жировоск, торфяное дубление и пр.). Наличие насекомых и их личинок на теле и одежде (место наибольшего скопления и их характер).

8) Наличие повреждений на теле трупа, их локализация, форма, особенности краев, характер наложений, включения, потеки, похожие на кровь.

Методика судебно-медицинского исследования трупа в морге

2) Наружный осмотр трупа

4) Дополнительные (лабораторные) исследования.

5) Составление заключения эксперта.

Судебно-медицинские возможности исследования эксгумированного трупа

Кровоподтеки обнаруживаются примерно в течение месяца после захоронения, ссадины – до отторжения эпидермиса. Даже через несколько лет после наступления смерти в скелетированном трупе могут сохраняться следы металлов и мышьяка.

Смерть, виды смерти, признаки смерти, посмертные изменения, значения для врачебной практики, способы патологоанатомического вскрытия

Кафедра патологической анатомии

Реферат на тему:

«Смерть. Виды смерти. Признаки смерти. Посмертные изменения. Значение для врачебной практики. Способы проведения патологоанатомического вскрытия»

студентка 25 группы

3-го курса лечебного факультета

Глава 1. Виды смерти

Глава 2. Признаки смерти

Глава 3. Посмертные изменения. Значение для врачебной практики

Глава 4. Вскрытие трупа

Ненасильственная смерть вызывается заболеваниями и реже глубокими возрастными изменениями (от старости).

В некоторых случаях действие внешних и внутренних факторов происходит совместно, при этом бывает трудно определить, какой из них играет ведущую роль

Насильственная смерть может быть убийством, самоубийством или несчастным случаем, это называют родом насильственной смерти. Определение рода насильственной смерти входит в компетенцию правоохранительных органов, судебные медики род смерти не устанавливают. Но своими исследованиями трупа на месте происшествия и в морге, а также исследованиями следов биологического происхождения они могут дать следователю основания для констатации рода насильственной смерти: убийства, самоубийства или несчастного случая. Естественно, следователь принимает окончательное решение на основе совокупности всех собранных им данных, в числе которых и судебно-медицинские.Среди возможных вариантов ненасильственной смерти выделяют понятие скоропостижной. К скоропостижной относят смерть человека, которая наступила неожиданно для окружающих на фоне кажущегося здоровья. Вид смерти определяют по характеру фактора, который привел человека к смерти. При этом факторы группируют по механизму их действия и иным признакам.

Выделяют следующие виды насильственной смерти: от механических повреждений; от механической асфиксии; от отравления; от действия высокой и низкой температур; от действия электричества; от действия изменения барометрического давления; от действия. Реже встречаются некоторые другие виды насильственной смерти. Ненасильственную смерть подразделяют на следующие основные виды: от заболеваний сердечно-сосудистой системы; от заболеваний органов дыхания: от заболеваний центральной нервной системы; от заболеваний органов пищеварения и другие.

Насильственная смерть одного и того же вида может быть разной по роду, т.е. может быть и убийством, и самоубийством, и несчастным случаем. Проиллюстрируем сказанное следующим простым примером. Допустим, человек отравился метиловым спиртом - сильным ядом. Судебные медики, при определенных обстоятельствах, достаточно легко установят, что произошло отравление метиловым спиртом, следовательно смерть относится к категории насильственных, вид смерти - отравление. А вот установление рода смерти обязанность правоохранительных органов. Человек мог сам осознанно налить себе в стакан метилового спирта и выпить его, желая прервать свою жизнь. Установив это, правоохранительные органы квалифицируют событие как самоубийство. Если же будет установлено, что яд в стакан был налит другим человеком, который знал, что он делает, то это уже убийство. Если же пострадавший выпил метиловый спирт по ошибке, приняв его за этиловый, и эта ошибка никем не была подстроена, то налицо несчастный случай. При определении рода смерти, в обрисованной ситуации, судебная медицина практически ничем не может помочь следствию. Но во многих случаях ее помощь может быть, если не решающей, то значительной.

Глава 2. Признаки смерти

Факт наступления биологической смерти может устанавливаться врачом или фельдшером по наличию достоверных признаков, а до их сформирования - по совокупности следующих симптомов:

- отсутствие сердечной деятельности ( нет пульса на крупных артериях; тоны сердца не выслушиваются, нет биоэлектрической активности сердца);

- время отсутствия сердечной деятельности достоверно больше 25 минут (при обычной температуре окружающей среды);

- отсутствие самостоятельного дыхания;

- максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;

- отсутствие роговичного рефлекса;

- наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела.

При некоторой интрацеребральной патологии, а также после реанимационных мероприятий иногда возникает ситуация, когда функции центральной нервной системы, прежде всего коры головного мозга, оказываются полностью и необратимо потерянными, тогда как сердечная деятельность сохранена, артериальное давление сохранено или поддерживается вазопрессорами, а дыхание обеспечивается ИВЛ. Такое состояние называется мозговой смертью («смерть мозга»).

Диагноз смерти мозга поставить очень трудно. Существуют следующие ее критерии:

- полное и устойчивое отсутствие сознания;

- устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания;

- исчезновение любых реакций на внешние раздражители и любых видов рефлексов;

- атония всех мыщц;

- полное и устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга (по данным энцефалограммы).

Диагноз смерти мозга имеет значение для трансплантации органов. После ее констатации возможно изъятие органов для пересадки реципиентам.

В таких случаях при постановки диагноза дополнительно необходимы:

- ангиография сосудов мозга, которая свидетельствует об отсутствии кровотока или его уровне ниже критического;

- заключения специалистов: невропатолога, реаниматолога, судебного медицинского эксперта, а также официального представителя стационара, подстверждающие мозговую смерть.

По существующему в большинстве стран законодательству «смерть мозга» приравнивается к биологической.

Глава 3. Посмертные изменения. Значение для врачебной практики

Клиническая смерть характеризуется остановкой дыхания и кровообращения, однако эти изменения жизнедеятельности организма в течение нескольких минут (время переживания коры головного мозга) обратимы. В основе кли нической смерти лежит своеобразное гипоксическое состояние (прежде всего ЦНС) в связи с прекращением кровообращения и отсутствием центральной его регуляции.

Наступлению клинической смерти предшествует агония (от греч. аgоn - борьба), отр а жающая некоординированную деятельность гомеостатических систем в терминальном периоде (аритмии, паралич сфинктеров, судороги, отек легких). Поэтому агонию, которая может длиться от нескольких минут до нескольких часов, относят к так называемым те р минальным состояниям, заканчивающимся клинической смертью. При терминальных состояниях (агония, шок, кровопотеря и т. д.) и клинической смерти используют комплекс реанимационных (от лат. ге и animatio - оживление) мероприятий. Основные закономерности угасания и восстановления жизненных функций ч е ловека изучает особый раздел медицины, называемый реаниматологией. Биологическая смерть - необратимые изменения жизнедеятельности организма, начало аутолитических процессов. Однако гибель клеток и тканей при наступлении биологической смерти происходит не одновременно. Первой погибает ЦНС; уже через 5-6 мин после остановки дыхания и кровообращения происходит разрушение ультраструктурных элементов паренхиматозных клеток головного и спинного мозга. В других органах и тканях (кожа, почки, сердце, легкие и т. д.) этот процесс растягивается на несколько часов и даже суток, общая структура многих органов и тканей, наблюдаемая после смерти под световым микроскопом, довольно долго сохраняется, лишь при электронно-микроскопическом исследовании отмечается деструкция ультраструктур клеток. Поэтому патологоанатом, изучая микроскопически материал, взятый от трупа, может судить о характере патологических изменений о р ганов и тканей.

В связи с тем что после смерти гибель многих органов и тканей растягивается на сравнительно долгое время, материал, взятый от трупа, испол ь зуют для трансплантации (пересадки) органов и тканей. В настоящее время в клинической практике широко применяются трупная кровь для переливания, консервированные ткани (роговица, кожа, кости, сосуды) и органы (почки) трупа для трансплантации.

Вскоре после наступления биологической смерти появляется ряд признаков смерти и п о смертных изменений:

- охлаждение трупа; - трупное окоченение; - трупное высыхание; - перераспределение крови; - трупные пятна; - трупное разложение.

Охлаждение трупа (algor mortis) развивается в связи с прекращением после смерти выработки в теле тепла и выравниванием температуры мертвого тела и окружающей среды. Если перед смертью у больного была очень высокая температура или в длительном агональном периоде наблюдались с у дороги, то охлаждение трупа происходит медленно. В ряде случаев, вслед за смертью от холеры, столбняка и оспы температура сразу же повышается, и тело, ра з лагаясь, выделяет столько тепла, что вскоре так или иначе достигает но р мальной температуры.

Трупное окоченение (rigor mortis) выражается в уплотнении произвольных и непроизвольных мышц. Оно обусловлено исчезновением после смерти из мышц аденозинтрифосфорной кислоты и накоплением в них молочной к и слоты.

Трупное окоченение развивается обычно через 2-5 ч после смерти и к концу суток охватывает всю мускулатуру. Сначала окоченению подвергаются жевательные и мимические мышцы лица, затем мышцы шеи, туловища и конечностей. Мышцы становятся плотными: чтобы согнуть в суставе конечность, приходится применять значительное усилие. Трупное окоченение с о храняется в течение 2-3 сут, а затем исчезает (разрешается) в той же послед о вательности, в какой и возникает.

Трупное окоченение сильно выражено и развивается быстро у лиц с хорошо развитой мускулатурой, а также в тех случаях, когда смерть наступает при судорогах (например, при столбняке, отравлении стри х нином). Слабо выражено трупное окочен е ние у стариков и детей, у лиц, истощенных и умерших от сепсиса; у недоношенных плодов трупное окоченение отсутствует. Низкая температура окружающей среды з а трудняет наступление трупного окоченения и удлиняет сроки его существования, высокая температура ускоряет разрешение трупного окоч е нения.

Трупное высыхание возникает вследствие испарения влаги с поверхности тела. Оно может ограничиваться отдельными участками, но высыханию может подвергнуться и весь труп (мумификация трупа). Прежде всего выс ы хание затрагивает кожные покровы, глазные яблоки, слизистые оболочки. С высыханием связано помутнение роговиц, поя в ление на склере при открытой глазной щели сухих буроватых пятен треугольной формы; основание этих пятен обращено к роговице, а вершина - к углу глаза. Слизистые оболочки становятся сухими, плотными, буроватого цвета. На коже сухие, желто-бурые, пергаментного вида пятна появляются прежде всего в местах мацерации или повреждений эпидермиса. Так называемые пергаментные пятна от высыхания могут быть приняты за прижизненные ссадины и ожоги.

Перераспределение крови в трупе выражается в переполнении кровью вен, тогда как артерии оказываются почти пустыми. В венах и полостях правой половины сердца происходит посмертное свертывание крови. Образующиеся посмертные сгустки крови имеют желтую или красную окраску, гладкую поверхность, эластическую консистенцию (тянутся) и лежат свободно в просвете или камере сердца, что отличает их от тромбов. При быстром наступлении смерти посмертных сгустков бывает мало, при медленном - много.

При смерти в состоянии асфиксии (например, асфиксия новорожденных) кровь в трупе не свертывается. Со временем наступает трупный гем о лиз.

Трупные пятна возникают в связи с перераспределением крови в трупе и зависят от его положения. В силу того, что кровь стекает в вены нижележащих частей тела и там накапливается, через 3-6 ч после наступления смерти обр а зуются трупные гипостазы. Они имеют вид темно-фиолетовых пятен, при надавливании бледнеют, но через несколько с е кунд появляются вновь. Трупные гипостазы отсутствуют в участках тела, подвергающихся давлению (область крестца, лопаток при положении трупа на спине). Они хорошо выражены при смерти от заболеваний, ведущих к общему венозному застою, и плохо - при малокровии, ист о щении.

В последующем, когда наступает посмертный гемолиз эритроцитов, область трупных гипостазов пропитывается диффундирующей из сосудов и окрашенной гемоглобином плазмой крови. Возникают поздние трупные пятна, или трупная имбибиция. Эти пятна имеют красно-розовую окраску и не исч е зают при надавливании.

Трупное разложение проявляется в поздние сроки, связано с процессами аутолиза и гниения трупа. Посмертный аутолиз раньше возникает и интенсивнее выражен в железистых органах (печень, поджелудочная железа, желу док), клетки которых богаты гидролитическими (протеолитическими) ферментами. Очень рано возникает посмертное самопереваривание поджелудочной железы. В связи с активностью желудочного сока происходит посмертное самопереваривание желудка (гастромаляция). При забрасывании желудочн о го содержимого в пищевод возможно самопереваривание его стенки (эзофагомаляция), а при аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути - «кислое» размягчение легких (рneumo-malacia acida).

К посмертному аутолизу быстро присоединяются гнилостные пр о цессы в связи с размножением гнилостных бактерий в кишечнике и последующим з а селением ими тканей трупа.

Гниение усиливает посмертный аутолиз, ведущий к расплавлению тканей, которые окрашиваются в грязно-зеленый цвет (от действия сероводорода на продукты распада гемоглобина образуется сульфид железа) и и з дают дурной запах.

Газы, образующиеся при гниении трупа, раздувают кишечник, проникают в ткани и органы, которые приобретают пенистый вид, и при ощупывании слышна крепитация (трупная эмфизема). Быстрота трупного аутолиза и гниения зависит от температуры окружающей среды. В связи с этим трупы хранят в холодильных камерах. Приостанавливает трупное разложение и бальзамирование, с помощью которого можно сохранять трупы длительное время. Однако бальзамирование изменяет внешний вид органов и затрудняет оценку характера их изм е нений при патологоанатомическом или судебно-медицинском исслед о вании.

Закономерности появления и развития посмертных изменений используют в судебной медицине для диагностики смерти и определения срока давности ее наступления и установления первоначального положения тела, возможного его изменения в посмертном периоде, ориентировочного суждения о причине смерти, при решении вопроса о прижизненном происхождении обнаруженных в процессе исследования трупа повреждений органов и тканей, для разрешения некоторых других специальных вопросов. Знание посмертных изменений имеет существенное значение в изучении сроков переживания тех или иных органов и тканей после остановки сердца при определении пригодности их для трансплантации.

Абрикосова метод (А.И. Абрикосов, 1875 - 1955, сов. патологоанатом) - метод вскрытия трупа, при котором органы извлекаются комплексами, составляющими анатомо-физиологические системы (комплекс органов шеи и грудной клетки; печень, желудок и двенадцатиперстная кишка; почки и мочевые пути и половые органы; головной и спинной мозг).

Разрез по Лешке - это воротниковый разрез с последующим вскрытием диафрагмы. Применяется, когда необходимо сохранить лицо.

Метод Фишера - (В. Fischer-Wasels, 1877-1941, нем. патолог) 1) метод вскрытия трупа, при котором с целью сохранения целости кожи передней поверхности шеи секционный разрез проводят сбоку от сосцевидных отростков наискось до рукоятки грудины; 2) метод вскрытия головного мозга, заключающийся в его рассечении параллельными разрезами во фронтальной плоскости.

Способ вскрытия Шора - (Г. В. Шор, 1872-1948, сов. патологоанатом; син. метод полной эвисцерации) способ вскрытия трупа, при котором внутренние органы извлекают единым комплексом.

Судебно-медицинское вскрытие трупа производится по письменному предписанию (отношению, направлению, постановлению или определению) органов дознания, следствия или суда для установления причины и времени наступления смерти, определения наличия и характера телесных повреждений, прижизненности, давности и последовательности их образования, механизма и способа причинения, выявления причинно-следственной связи между выявленными повреждениями и наступлением смерти, а также для разрешения других вопросов медико-биологического характера.

Судебно-медицинское исследование трупа назначается во всех случаях насильственной смерти (убийство, самоубийство, несчастный случай) независимо от места и времени ее наступления, в случае смерти, подозрительной на насильственную, в т.ч. и внезапной (скоропостижной) или от неизвестной причины вне лечебного учреждения, при смерти больного в течение первых суток пребывания в лечебном учреждении, если диагноз заболевания не был установлен, а также при смерти больного в лечебном учреждении, если следственными органами принята жалоба на неправильное или незаконное его лечение, во всех случаях смерти неизвестных лиц и при обнаружении расчлененного трупа и его частей. Судебно-медицинское вскрытие трупа производится с соблюдением норм, предусмотренных уголовно-процессуальными кодексами союзных республик, специальных правил и «Инструкции о производстве судебно-медицинской экспертизы» (1978). Его осуществляют врачи, прошедшие специальную подготовку по судебной медицине, -- судебно-медицинские эксперты. При их отсутствии вскрытие трупа может быть поручено любому врачу (врачу-эксперту). Как правило, вскрытие трупа проводится в судебно-медицинском морге или прозекторской патологоанатомического отделения. В ряде случаев, например при невозможности доставить труп в морг, оно может проводиться и во временно приспосабливаемых для этого помещениях, а в летнее время даже на открытом воздухе.

Судебно-медицинское исследование трупа включает детальный осмотр имеющейся на нем одежды и доставленных с ним предметов с целью выявления на них повреждений, следов и наложений, наружное исследование (осмотр) трупа с подробным описанием посмертных изменений, а при обнаружении повреждений -- их характера, локализации и особенностей, исследование мягких тканей и внутренних органов. В отличие от патологоанатомического вскрытия при судебно-медицинском исследовании трупа запрещается пользоваться водой для обмывания органов, т.к. при подозрении на отравление они должны быть направлены на судебно-химическое исследование. Исследование трупа, как правило, дополняется проведением судебно-химического, гистологического, физико-технического, бактериологического исследований и др. Их выбор, а также характер и количество направляемых на исследование органов и тканей определяются в каждом конкретном случае судебно-медицинским экспертом или врачом-экспертом с учетом предполагаемой причины смерти и вопросов, поставленных перед экспертизой.

При вскрытии трупов неизвестных лиц или при исследовании частей расчлененного трупа обращают внимание на особенности одежды -- ее фасон, размер, характер ткани, фабричные или иные метки, броские элементы фурнитуры, степень износа, следы ремонта, подробно описывают содержимое карманов. Кроме того, составляют словесный портрет, отмечают особые приметы и другие идентифицирующие признаки. Промерзший труп перед исследованием оттаивают при комнатной температуре. Никакая степень гнилостного изменения трупа или его разрушения не может служить предлогом для отказа от вскрытия.

При исследовании трупа ребенка необходимо установить, не являлся ли он новорожденным, и если являлся, то ответить на ряд дополнительных вопросов: был ли он жизнеспособным, живорожденным, доношенным и зрелым, какова продолжительность его внутриутробного развития, как долго он жил после рождения, оказывалась ли ему необходимая помощь и обеспечивался ли надлежащий уход. Новорожденным в судебно-медицинском отношении считается младенец, проживший после рождения не более 1 сут., жизнеспособным -- младенец с длиной тела не менее 38--40 см, массой не менее 1500--1600 г, не имеющий пороков развития и заболеваний, не совместимых с жизнью. Установление живорожденности осуществляется с помощью так называемых жизненных проб. Ими являются плавательные (гидростатические) пробы: легочная проба Галена -- Шрейера и желудочно-кишечная Бреслау (легкие и их фрагменты, желудок и кишечник плавают в воде), рентгенологическая проба Диллона (в легких и органах желудочно-кишечного тракта при рентгенографии определяется воздух) и некоторые другие. Доношенность и зрелость новорожденного определяют с помощью общепринятых методик. Продолжительность внутриутробной жизни исчисляют, в основном, исходя из длины тела младенца: если она менее 25 см, то из установленной величины (в см) извлекают квадратный корень, если более, то делят установленное число на 5; полученный результат соответствует числу лунных месяцев. Кроме того, ориентируются на массу плаценты (к концу 7-го лунного месяца она составляет 375 г, к концу 8-го -- 450 г, к концу 9-го -- 460 г) и длину пуповины (соответственно 42, 46, 47 см). О продолжительности внеутробной жизни младенца судят по изменениям в пуповине и пупочном кольце, степени рассасывания родовой опухоли, выхождению мекония, уровню заполнения желудочно-кишечного тракта воздухом.

Основными документами, в которых отражены результаты вскрытия, являются «Заключение судебно-медицинской экспертизы (заключение эксперта)» и «Акт судебно-медицинского исследования трупа», включающие протокольную запись результатов вскрытия, сведения о направленных на лабораторные исследования органах и тканях и результаты этих исследований, диагноз и выводы (заключение), содержащие ответы на поставленные перед судебно-медицинской экспертизой трупа вопросы.

1. Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа, М., 1&76;

2. Петров С.В. Общая хирургия: учебник(2-е изд). - СПб: Питер, 2003. - 768 с. - Серия «Национальная медицинская библиотека»).

3. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. - 4-е изд.,стереотипное. - М.: Медицина, 1995. - 668 с., ил.

4. Шалевич М.А.; Буромский И.В. Судебно-медицинская экспертиза трупа, М., 1983

Основные признаки клинической и биологической смерти

отделения анестезиологии и реанимации №2

Схема базовых реанимационных мероприятий

В процессе умирания обычно выделяют несколько стадий - преагонию, агонию, клиническую смерть, биологическую смерть.

Преагональное состояние характеризуется дезинтеграцией функций организма, критическим снижением артериального давления, нарушениями сознания различной степени выраженности, нарушениями дыхания.

Вслед за преагональным состоянием развивается терминальная пауза - состояние, продолжающееся 1-4 минуты: дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются.

По окончании терминальной паузы развивается агония. Одним из клинических признаков агонии является агональное дыхание с характерными редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц. Дыхательные движения могут быть и слабыми, низкой амплитуды. В обоих случаях эффективность внешнего дыхания снижена. Агония, завершающаяся последним вдохом, переходит в клиническую смерть. При внезапной остановке сердца агональные вдохи могут продолжаться несколько минут на фоне отсутствующего кровообращения.

Клиническая смерть. В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервнорефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потенциальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации.

Основными признаками клинической смерти являются:

  • Отсутствие сознания
  • Отсутствие самостоятельного дыхания
  • Отсутствие пульсации на магистральных сосудах
  • Дополнительными признаками клинической смерти являются:
  • Широкие зрачки
  • Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет)
  • Бледность, цианоз кожного покрова.

Биологическая смерть. Выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

  • отсутствие сознания
  • отсутствие дыхания, пульса, артериального давления
  • отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей
  • максимальное расширение зрачков
  • бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов
  • снижение температуры тела

4. Трупные изменения:

Констатация смерти человека наступает при биологической смерти человека (необратимой гибели человека) или при смерти мозга.

Базовые реанимационные мероприятия включают в себя следующий перечень навыков:

  • обеспечение проходимости дыхательных путей,
  • непрямой массаж сердца,
  • искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) без использования специальных устройств за исключением защитных приспособлений;
  • применение автоматического наружного дефибриллятора (до 2000 года относилось к специализированным реанимационным мероприятиям).

Став свидетелем клинической смерти, либо обнаружив человека в бессознательном состоянии, необходимо выполнить определённую последовательность действий:

1. Подумать о собственной безопасности. Например, в месте, где находится жертва, может быть реальная угроза обрушения здания, либо потеря сознания была вызвана отравлением газом и т.д.

2. Громким криком позвать на помощь. Поскольку остановка кровообращения в большинстве случаев обусловлена фибрилляцией желудочков, то для успешного лечения необходимо наличие дефибриллятора. И призванные на помощь коллеги должны в первую очередь доставить дефибриллятор. Кроме того, при наличии достаточного количества спасателей, ряд действий можно будет осуществлять одновременно.

3. Оценить реакцию на внешние раздражители и попытку речевого контакта: легко встряхнуть за плечи и громко окликнуть «Вы в порядке?» Не следует встряхивать голову и шею, если не исключена их травма.

Если пациент реагирует на внешние раздражители, то необходимо срочная оценка соматического состояния пациента. В зависимости от местонахождения (улица или больница) вызывается бригада Скорой помощи или дежурный врач. Пока тянется ожидание необходимо придать пациенту устойчивое боковое положение, наладить подачу кислорода, присоединить кардиомонитор, обеспечить внутривенный доступ (например, подключить капельницу с физиологическим раствором), измерить артериальное давление, оценить пульс (частота, ритм).

Если пациент не реагирует на внешние раздражители, констатировать отсутствие реакции на внешние раздражители и перейти к пункту 4.

4. Обеспечить проходимость дыхательных путей. Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей пациента следует положить на спину, без возвышения головы и подкладывания валика под лопатки. Открыть дыхательные пути при помощи следующих приёмов (другое название этих манипуляций — тройной приём Сафара):

  • запрокидывание головы — одна рука размещается на лбу и мягко отклоняет голову назад; кончики пальцев другой руки размещаются под подбородком или под шеей и мягко тянут вверх;
  • выдвижение вперёд и вверх нижней челюсти — четыре пальца помещаются позади угла нижней челюсти и давление прикладывается вверх и вперёд; используя большие пальцы, приоткрывается рот небольшим смещением подбородка.

Каждый раз, запрокидывая голову пострадавшему, следует одновременно осмотреть его рот и, увидев инородное тело (например, обломки зубов или выпавший зубной протез), удалить его. Приём очищения ротовой полости пальцами вслепую больше не применяется. Съёмные зубные протезы, которые держатся на месте, не удалять, т.к. они формируют контуры рта, облегчая герметизацию при вентиляции.

У пациента с подозрением на травму шейного отдела позвоночника используется только выдвижение нижней челюсти (без запрокидывания головы). Но, если не удаётся обеспечить свободную проходимость дыхательных путей при помощи этого приёма, то следует выполнить запрокидывание головы невзирая травму), поскольку достижение адекватной вентиляции лёгких является приоритетным действием при реанимации травмированных пациентов. При наличии достаточного количества спасателей один из них должен вручную обеспечить стабилизацию движения головы пострадавшего по осевой линии, чтобы минимизировать наносимый вред.

5. Проверить адекватность дыхания. Необходимо потратить не более 5 секунд на проверку наличия нормального дыхания у взрослого без сознания. Сохраняя дыхательные пути открытыми (см. пункт 4) применяют приём «Вижу, слышу, ощущаю»: ищут движения грудной клетки, слушают дыхательные шумы изо рта пациента, пытаются ощутить воздух на своей щеке.

В первые несколько минут после потери сознания при внезапной остановке сердца у взрослых может отмечаться агональное дыхание (редкие слабые вздохи или редкое шумное затруднённое дыхание), которое можно ошибочно принять за наличие дыхания. Поэтому ориентироваться надо на наличие/отсутствие именно нормального дыхания. Не следует дожидаться полной остановки дыхания у взрослых; если есть какие-то сомнения, действовать надо так, как будто дыхание неадекватное (показание к искусственному дыханию).

6. Проверить пульс на сонной артерии. Необходимо потратить не более 5 секунд на определение пульса на сонных артериях. Если есть сомнения в наличии/отсутствии пульса, а у пациента отсутствуют другие признаки жизни (реакция на оклик, самостоятельное дыхание, кашель или движения), то необходимо начать сердечно-легочную реанимацию, пока не прибудут более опытные коллеги или у пациента не появятся признаки жизни.

Если дыхание отсутствует (см. пункт 5), но есть пульс на сонной артерии, то необходимо начать искусственное дыхание с частотой 10 вдуваний воздуха в минуту и повторно проверять пульс через каждые 10 вдуваний.

Констатация остановки дыхания и кровообращения должна проводиться достаточно быстро. Вся диагностика клинической смерти (пункты 5 и 6) не должна занимать более 10 секунд. Задержка с распознаванием клинической смерти и промедление с началом реанимации неблагоприятно сказываются на выживании и должны быть устранены. Для этого требуется предварительная отработка навыков обеспечения проходимости дыхательных путей, определения пульса на сонной артерии и пр.

7. Дальнейшие действия зависят от многих факторов:

  • местоположения (Остановка сердца произошла в больничной палате или на улице? Если в палате, то был ли пациент подключён к кардиомонитору или нет?)
  • доступного оборудования (Есть под рукой дефибриллятор или нет?)
  • количества медработников, оказавшихся рядом
  • утверждённой внутрибольничной системы организации неотложной помощи

Когда медицинский работник оказывает помощь в одиночку, то действовать следует, исходя из наиболее вероятной причины остановки сердца и окружающих возможностей:

Если на крик о помощи никто не прибыл, то вначале необходимо оставить пациента одного и немедленно вызвать по телефону службу неотложной помощи, затем приступить к реанимации. В подавляющем большинстве случаев внезапная смерть у взрослых наступает из-за фатальных нарушений сердечного ритма (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия), а не из-за остановки дыхания. Основной способ лечения этих аритмий — дефибрилляция. Чтобы ускорить её проведение, главное — немедленно вызвать бригаду с дефибриллятором и только после этого можно приступать к сердечно-легочной реанимации. Дефибрилляция проводится после доставки дефибриллятора.

Существуют ситуации, когда восстановление проходимости дыхательных путей важнее, чем вызов реанимационной бригады. Если предполагается асфиктическая остановка сердца (утопление, травма, отравление и др.), то вначале необходимо выполнить 5 циклов сердечно-легочной реанимации (1 цикл = 30 надавливаний и 2 вдувания воздуха), затем оставить пациента для вызова службы неотложной помощи и получения дефибриллятора, после чего продолжить реанимационные мероприятия.

При наличии «под рукой» дефибриллятора (например, внутрибольничная остановка сердца) его следует применить немедленно, не тратя время на непрямой массаж сердца и искусственное дыхание, за исключением тех случаев, когда с момента прибытия к пациенту прошло более 4-5 минут. В этом случае перед дефибрилляцией вначале необходимо выполнить 5 циклов сердечно-легочной реанимации (около 2 минут).

Когда помощь оказывают несколько человек, то один из спасателей осуществляет сердечно-легочную реанимацию, второй подсоединяет к пациенту кардиомонитор для анализа сердечного ритма (если дефибриллятор не оборудован таким устройством) и включает дефибриллятор. Если есть третий человек, то он заблаговременно готовит лекарства для внутривенного введения (вазопрессоры, антиаритмические средства). Роли спасателей должны быть заранее расписаны во внутрибольничном протоколе проведения реанимационных мероприятий и отработаны в ходе тренажей.

8. Приступить к выполнению непрямого массажа сердца. Непрямой массаж сердца по современным представлениям играет первостепенную роль в оживлении, поэтому сердечно-легочная реанимация взрослых начинается с компрессий грудной клетки, а не с искусственного дыхания.

Прекордиальный удар допустим только в ситуации, когда медицинский работник наблюдает фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикардию на кардиомониторе, а дефибриллятор не может быть быстро доставлен. Тогда прекордиальный удар наносится немедленно и только человеком, обученным данной методике.

Прекордиальный удар наносится в нижнюю треть грудины крепко сжатым кулаком (используется сторона кулака со стороны мизинца) резким и сильным движением с высоты приблизительно 20 см с быстрым отдёргиванием руки. Не следует забывать, что прекордиальный удар может привести к асистолии.

Для проведения непрямого массажа сердца пациент должен лежать на ровной твёрдой поверхности. Точка размещения рук: в центре грудной клетки между сосками. Локти должны быть полностью выпрямлены, а плечи находиться прямо над ладонями.

При осуществлении непрямого массажа сердца следует выполнять сильные и быстрые ритмичные толчки с глубиной надавливания в 4-5 см и с частотой надавливаний на грудную клетку 100 в минуту. При этом надо обеспечить выпрямление грудной клетки после каждого надавливания для наполнения сердца кровью, следя за тем, что продолжительность компрессии и декомпрессии грудной клетки была приблизительно одинаковой.

Крайне важно как можно реже прерывать непрямой массаж сердца (паузы для вдувания воздуха или проверки пульса не должны превышать 10 секунд). Каждый раз, когда непрямой массаж останавливается, кровообращение также прекращается. Чем чаще прерывается непрямой массаж сердца, тем хуже прогноз на выживание.

Непрямой массаж сердца с указанными выше требованиями — это тяжёлая физическая работа, быстро вызывающая утомление, которое ведёт к снижению качества компрессий грудной клетки. Учитывая важность непрямого массажа сердца, его следует выполнять поочерёдно, если реанимацию оказывает 2 и более медицинских работника. Каждые 2 минуты или каждые 5 циклов сердечно-легочной реанимации реаниматор, выполняющий непрямой массаж сердца, должен быть сменён. Смена спасателей должна занимать менее 5 секунд.

9. Выполнить 2 вдувания воздуха методом «рот в рот» (метод «рот в нос» у взрослых не применяется) после 30 надавливаний на грудную клетку.

Снова «открывают» дыхательные пути (см. пункт 4). Указательным и большим пальцами одной руки зажимают нос пациента, пальцами другой руки поддерживают его подбородок, делают обычный (неглубокий) вдох, герметично обхватывают своими губами рот пациента («поцелуй жизни») и осуществляют выдох. Поддерживая запрокинутую голову и выдвинутую челюсть, убирают свои губы, чтобы воздух мог пассивно выйти из дыхательных путей пациента. Выполняют второй выдох и возвращаются к непрямому массажу сердца.

Вдувание воздуха должно длиться 1 секунду и сопровождаться видимой экскурсией грудной клетки. Выдох не должен быть слишком большим или резким. Объём вдуваемого воздуха должен составлять 500-600 мл. Следует избегать превышения частоты, силы или объёма вдуваний воздуха, но при этом надо стремиться выполнять искусственное дыхание как можно быстрее (например, 2 вдувания за менее чем 10 секунд), чтобы свести к минимуму паузы в непрямом массаже сердца. Как только это станет возможным необходимо дополнительно подключить кислород.

Настоятельно рекомендуется применять барьерные приспособления, уменьшающие опасность передачи заболеваний в ходе искусственного дыхания «рот в рот». В первые минуты используют те защитные приспособления, которые находятся под рукой и позволяют избежать прямого контакта, например, марлевая маска (должна быть у каждого медработника в кармане наряду с резиновыми перчатками, сотовым телефоном, ручкой и блокнотом).

Наиболее удобно использовать карманную реанимационную маску, которая оснащена выступающим клапаном для вдувания и позволяет не касаться лица пациента своими губами.

Плюс такая маска прозрачна, что даёт возможность своевременно заметить кровь или рвоту пациента. У некоторых масок есть коннектор для подачи кислорода. При отсутствии специальной маски можно воспользоваться обычной резиновой лицевой маской из набора к кислородному ингалятору или дыхательному мешку. Герметичное прилегание маски достигается прижатием носовой части большими пальцами, а подбородочной части — остальными пальцами.

Простые вспомогательные средства (воздуховоды, дыхательный мешок) являются полезным дополнением для базовой искусственной вентиляции лёгких. Подходящий по размерам ротоглоточный (или носоглоточный) воздуховод препятствуют обратному смещению мягкого нёба и языка у бессознательного пациента, однако его введение не исключает необходимости использования приёма запрокидывание головы и выдвижение нижней челюсти (см. пункт 4). Следует заметить, что введение воздуховода ни в коем случае не равноценно интубации трахеи и поэтому по-прежнему требуется прерывать непрямой массаж сердца для вдуваний.

Вентиляция с помощью саморасправляющегося дыхательного мешка в экстренной ситуации более эффективна, чем выдох спасателя. Дыхательный мешок вентилирует лёгкие пациента, используя атмосферный воздух, в котором содержится до 21% кислорода, в то время как в выдыхаемом воздухе спасателем содержится всего 16% кислорода. Следует знать объём мешка и помнить, что объём вдуваемого воздуха должен составлять 500-600 мл (то есть однолитровый мешок надо опорожнять приблизительно наполовину).

Хотя дыхательный мешок является очень простым устройством, его применение одним человеком затруднено. Спасателю, оказывающему помощь в одиночку, зачастую трудно достигнуть герметизации, удерживая лицевую маску на пациенте одной рукой, а другой сжимая мешок. Предпочтительнее, чтобы с дыхательным мешком работали 2 человека: один прижимает лицевую маску и удерживает дыхательные пути пациента открытыми (запрокидывание головы, выдвижение челюсти), другой сжимает мешок, вентилируя лёгкие пациента. Таким образом достигается лучшая герметизация.

Согласно современным представлениям, допустимо в первые две минуты выполнять базовую реанимацию только в виде непрямого массажа сердца без проведения искусственного дыхания «рот в рот» в тех ситуациях, когда есть клинические причины избежать контакта (например, пациент болен туберкулёзом) или отсутствует доступное защитное оборудование, или, наконец, вы просто не расположены делать это (в данном случае только непрямой массаж значительно лучше, чем полное бездействие).

Отказ от проведения искусственного дыхания уместен при внутрибольничной остановке сердца (когда вспомогательное оборудование для вентиляции лёгких будет быстро доставлено), а также в случае первичной остановки кровообращения и только в первые 2 минуты реанимации]. Потому что при первичной остановке дыхания (дети, утопление, передозировка лекарственных средств или наркотиков), а также, когда с момента любой остановки сердца прошло уже несколько минут, искусственная вентиляция лёгких приобретает большое значение. У таких пациентов наиболее оптимальные результаты (в плане выживания) оказывает только сочетание непрямого массажа сердца и искусственного дыхания.

10. Соотношение компрессий грудной клетки и вдуваний. В 2005 году установлено новое единое соотношение количества компрессий грудной клетки и вдуваний независимо от количества реаниматоров как 30:2.

После интубирования трахеи (либо установки ларингеальной маски, или пищеводно-трахеальной комби-трубки) двум спасателям больше не нужно прерывать непрямой массаж сердца для проведения искусственной вентиляции лёгких: первый реаниматор непрерывно выполняет непрямой массаж сердца с частотой 100 надавливаний в минуту, второй проводит искусственное дыхание с частотой 10 вдуваний в минуту. Проводить эндотрахеальную интубацию (или установку ларингеальной маски, пищеводно-трахеальной комби-трубки) имеют право лишь специалисты с соответствующей подготовкой.

Непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция лёгких в соотношении 30:2 продолжается до тех пор, пока не прибудет бригада неотложной помощи с дефибриллятором или пациент не начнёт проявлять признаки жизни.

11. Провести дефибрилляцию. До 2000 года применение дефибриллятора относилось к специализированной реанимации. Но после внедрения в практику автоматического наружного дефибриллятора данный пункт включили в базовую реанимацию.

За рубежом автоматическими наружными дефибрилляторами оснащают места скопления людей (стадионы, аэропорты, казино), в России эти приборы также появились в ряде лечебных учреждений. Медсестра может самостоятельно (без врача) применять автоматический наружный дефибриллятор. На практике общедоступными автоматическими наружными дефибрилляторами легко пользуются даже люди без специального образования. Такой прибор не только самостоятельно проведёт анализ ЭКГ, но также выберет подходящую величину разряда и будет подавать голосовые инструкции (в том числе и на русском языке) в ходе реанимации, контролируя частоту компрессий грудной клетки, напоминая о времени проверки сердечного ритма и пр.

Если лечебно-профилактическое учреждение оснащено дефибриллятором, медицинский работник обязан знать, как им пользоваться. При использовании однофазного дефибриллятора величина разряда для взрослых составляет 360 Дж. Оптимальная доза разряда при использовании бифазного дефибриллятора зависит от формы импульса (если медицинский работник не знает, какого типа бифазный дефибриллятор имеется в его распоряжении, то следует использовать разряд величиной в 200 Дж).

Как только дефибриллятор будет доставлен, необходимо проверить сердечный ритм. Должна быть сделана короткая пауза (не более 10 секунд) для наложения пластин и оценки сердечного ритма. Если доступны приклеивающиеся электроды-прокладки, то применяют их (они позволяют не прекращать непрямой массаж сердца в момент анализа сердечного ритма).

Если дефибриллятор не имеет функции анализа сердечного ритма, то необходимо подключение кардиомонитора. Показанием для дефибрилляции является наличие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии. Электрический разряд, нанесённый при асистолии, может вызвать дальнейшее повреждение проводящей системы сердца, а также повысить устойчивость к лечению.

11.1. Пока дефибриллятор заряжается, если позволяет количество спасателей, сердечно-легочная реанимация не прерывается. Набрав заряд, следует дать только один разряд и немедленно (не отвлекаясь на проверку сердечного ритма!) продолжить сердечнолегочную реанимацию (соотношение 30:2), начав её с непрямого массажа сердца. Пока продолжаются реанимационные мероприятия, другие медработники в этот момент снова заряжают дефибриллятор и готовят лекарства.

11.2. Сердечно-легочная реанимация продолжается в течение 2 минут (5 циклов), затем делается короткая пауза для оценки сердечного ритма по монитору: если фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия не устранены, наносится второй разряд (360 Дж для монофазного дефибриллятора, для для бифазного следующая доза либо равняется первой, либо должна быть большей величины). Немедленно продолжить непрямой массаж сердца в сочетании с искусственной вентиляцией лёгких после второго разряда.

11.3. Сердечно-легочная реанимация продолжается в течение 2 минут (5 циклов), затем делается короткая пауза для оценки сердечного ритма по монитору. Если проверка ритма указывает на продолжающуюся фибрилляцию желудочков, необходимо ввести адреналин, сопровождаемый третьим разрядом (360 Дж).

Медикаменты можно вводить, не прерывая непрямой массаж сердца (пока заряжается дефибриллятор), но лучше инъекцию осуществлять в момент короткой паузы для оценки сердечного ритма непосредственно перед нанесением разряда. Лекарственный препарат, вводимый непосредственно перед разрядом, будет распространён по сосудам в ходе непрямого массажа сердца, который немедленно следует за дефибрилляцией.

Адреналин в дозе 1 мг применяется независимо от нарушения сердечного ритма, приведшего к остановке сердца, каждые 3-5 минут внутривенно или внутрикостно, пока не восстановится кровообращение. Вместо первой или второй дозы адреналина можно ввести вазопрессин 40 ЕД. Следует запомнить, что адреналин вызывает расширение зрачка, в связи с чем во время реанимационных мероприятий и в ближайшем периоде после них нельзя судить о необратимых неврологических изменениях по величине зрачка.

11.4. После использования адреналина и 2 минутной непрерывной сердечно-легочной реанимации снова делается короткая пауза для оценки сердечного ритма. Если фибрилляция желудочков сохраняется после третьего разряда, необходимо ввести внутривенно болюсно амиодарон 300 мг, после чего наносится четвёртый разряд. Амиодарон (кордарон) предпочтительнее лидокаина, хотя оба препарата являются приемлемыми.

Продолжительность реанимационных мероприятий

Пока сохраняется фибрилляция желудочков, сохраняется шанс на восстановление сердечной деятельности, поэтому количество разрядов не ограничено (до восстановления ритма или наступления асистолии). При дефибрилляции не требуется синхронизация разряда с работой сердца, отпадает необходимость и в обезболивании, т.к. пациент находится в бессознательном состоянии. Следует знать, что сама по себе дефибрилляция не способна «запустить» сердце. Цель электрического разряда — вызвать кратковременную асистолию и полную деполяризацию миокарда, чтобы дать возможность естественным водителям ритма возобновить свою работу.

Восстановление эффективных сердечных сокращений зависит от энергетических ресурсов миокарда; продолжительности фибрилляции желудочков (каждая минута промедления с дефибрилляцией уменьшает выживаемость на 7-10%); типа дефибриллятора (бифазный дефибриллятор купирует фибрилляцию желудочков с первого разряда в 94% случаев, а монофазный — в 81%); предшествующей антиаритмической терапии.

Если в ходе проведения реанимации у пациента появляются признаки жизни (движения, нормальное дыхание или кашель), надо оценить сердечный ритм по монитору. Если на мониторе — упорядоченный ритм, следует проверить пульс. Если пульс осязаем, перейти к постреанимационным мероприятиям.

Если реанимация продолжается более 20-30 минут, а признаки восстановления кардио-респираторной деятельности и функций ЦНС отсутствуют, то шансы на выживание без стойких неврологических нарушений очень малы. В этом случае констатируется «ареактивность» сердечно-сосудистой системы и реанимация прекращается. Исключения из этого правила:

  • реанимация детей,
  • гипотермия (смерть нельзя констатировать до проведения активного согревания),
  • утопление (особенно в холодной воде),
  • рецидивирующая фибрилляция желудочков (когда фибрилляция желудочков многократно устраняется и рецидивирует),
  • приём медикаментов, угнетающих ЦНС, отравление цианидами и фосфорорганическими соединениями, интоксикация при укусах змей и морских животных.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

48 − 44 =